北京什么医院治疗白癜风 http://www.bdfyy999.com/index.html
“好钢用在哪儿？”这是我看完今年肺癌高峰论坛后脑中一直在想的问题。会议结束已经一个星期了，现在终于有时间梳理一下观会感想。每年3月的肺癌高峰论坛，至今已经是第18届，每一届的主题都是当年的热点。今年，选择了MRD。关于MRD的"M"，一直没有统一的说法。微小？可测量？分子？这三个是最常见的翻译，每个翻译的维度不同，分别说的是体积，评估方法，以及评估水平。微小，是相对于“肉眼可见”说的，可测量，是从定量评估的角度说的；分子，是从检测精度上的描述。三个概念是三个维度，彼此不在一个次元里。定义都没有统一，之后的讨论自然就会形成众说纷纭的局面；而引发讨论和思考，从来都是肺高论坛的价值体现，MRD的主题，从一开始就明确了基调：MRD应该建立在完全缓解或者根治的基础上，然后谈论其他才有意义。这一点很重要。MRD的概念本来就来源于血液肿瘤的治疗过程。循环系统中肿瘤细胞的检测，符合直观逻辑上治愈的界定。从上世纪90年代开始，在过去的20年中，检测血液肿瘤残存细胞的技术不断提升，从血涂片到流式细胞，再到高精度的ctDNA，PCR,NGS等技术的革新不断推动着血液肿瘤MRD的诊断精度，为评估疗效和监测肿瘤复发做出了巨大的贡献。近年来，MRD被“嫁接到”实体肿瘤的疗效评估和预后判断上，也有一些研究数据表明，手术后的实体瘤释放到血液中的ctDNA水平与疗效呈正相关，即：高负荷的ctDNA可能表示，肿瘤并未完全清除，复发风险较低水平的ctDNA患者要高。写到这里，我其实一直都有这样一个疑惑：暂时不考虑检测技术的准确性，姑且排除假阳性的可能，单说MRD概念的移植，是否有种拍脑袋式的一厢情愿呢？虽然ctDNA是反应肿瘤细胞的有效指标，血液肿瘤和实体肿瘤有着本质的区别，而且非常容易理解：血液肿瘤细胞都是在循环系统内部的，即便由骨髓造血生成，但最终都是释放到血管内部，所以无论用什么方法，捕捉到的标本，都是肿瘤细胞本身；但是实体肿瘤不同，释放到血液中的肿瘤细胞，至今没有直接的证据能够证明其来源于肿瘤组织，所以，检测到的ctDNA，即便有肿瘤基因存在，也不能表明是自然的肿瘤细胞的残存所致，还有因手术操作挤压，或是其他原因入血后而被检测到，也因此，其负载量并不一定和血液肿瘤一样，正比反应肿瘤的残存量。也因此，大会一开始就界定了，必须是在完全缓解的基础上才能讨论MRD，因为，在肉眼肿瘤仍存在的情况下，ctDNA的来源并不能排除来自于瘤体本身，讨论MRD是没有意义的。上面说的“完全缓解”，大体分为两种情况：手术，放疗，消融等局部治疗后的CR，以及化疗，靶向，免疫，以及其他系统治疗后的CR。其中，手术，放疗以及消融所致的CR也不应该等量齐观。手术是物理性的移除肿瘤，譬如早期肺癌，经过段切除或肺叶切除，在经过淋巴结清扫，是直接将肿瘤移出人体，就算有操作所致的ctDNA释放，时间是相对短暂的；与此相比，放疗和消融则大不相同，放疗是经过多次照射的杀伤作用导致肿瘤消退，操作时间往往经历数星期，ctDNA的释放过程很复杂；消融就更复杂了，首先需要判断肿瘤完全丧失活性，而这个标准就不统一，可以通过CT或MRI观察肿瘤密度和信号，也可以通过PET-CT来观察代谢情况，更保险的，是穿刺一针，看一下病理切片，确认坏死，但很少有操作是在消融后再把肿瘤移出体外，也确实没有这个必要。这也就是说，经过消融的病灶，经过判断为完全失活后，其实是在人体内的，而它到底释放ctDNA与否，释放的时间怎样，其实都没有办法完全评估。可见，就算MRD概念可移植，对于上面三种情况的完全缓解，也应该区别对待。再说系统治疗，化疗和靶向都是直接针对瘤体的，通过不同机制来导致肿瘤坏死，而免疫治疗，则是通过影响T细胞活性来进行间接作用。有研究表明，这几种细胞坏死的病理学特征也是有本质差别的，因此，即便是达到CR，其过程中的变化模式也不是可以类比着看的，也就是说，ctDNA本身的定量测算，不一定会反应出残留细胞的真实情况。更何况，绝大多数患者不会只用一种治疗模式。因此，对于系统治疗MRD的评估，且不论结果评估的cut-off值和判定方法怎样，仅仅是标本的采集时间（距离治疗结束），动态监测频率，采血后到检测的放置时间，不同患者相同药物不同用药剂量的影响，都可能对ctDNA的结果产生影响，在众多因素影响下的数值，是否还具备我们期待的预测效能，这值得商榷。另外，对于局部晚期肺癌患者，我认为，其实远不能列入MRD的应用场景，除非，经过治疗达到了CR。在经典的PACIFIC研究中，CRT后的CR率也不过是10%左右，所以，谈MRD，首先要确保已经CR。写到这里，我想起了论语中的一段话：“子曰：可与共学，未可与适道；可与适道，未可与立；可与立，未可与权。”这段话应用在MRD上，大致意思是：虽然都是肿瘤，血液和实体肿瘤不能简单类比；就算MRD可以移植到实体肿瘤的评估上，定义的确立也要有前提条件，即治愈，或完全缓解；就算定义确立了，根据不同治疗方式，MRD都要有相应的变通考量，即所谓“权”。MRD，在血液肿瘤的评估上，确实是块好钢，若是放到实体肿瘤上，还需要设计更多目标明确的临床研究来回答，不然这块好钢，不是用在了刀把上，就是用在了刀背上。星空下的小V

沧海横流，力博浮沉


转载请注明地址:http://www.awaluaa.com/awlafj/6008.html