摘要：O药（纳武利尤单抗）和K药（帕博利珠单抗）在小细胞肺癌（SCLC）后线治疗中的应用--2版NCCN指南解读-（-4-13）

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纳武利尤单抗和帕博利珠单抗

免疫检查点抑制剂已在复发性SCLC患者中进行了评估。CheckMate是一项1/2期试验，评估了单独使用nivolumab(n=)或不同剂量的nivolumab加ipilimumab(n=96)治疗复发性SCLC。更新的数据显示，nivolumab的缓解率为11.6%，nivolumab加ipilimumab的缓解率为21.9%。12个月和24个月的总生存率相似（nivolumab，30.5%和17.9%；nivolumab加ipilimumab，分别为30.2%和16.9%）。单独使用nivolumab的3至4级不良事件为12.9%(19/)，nivolumab加ipilimumab为37.5%(36/96)。在单独接受nivolumab治疗的患者中，最常见的3级或4级治疗相关不良事件是脂肪酶和天冬氨酸氨基转移酶水平升高以及肺炎。

CheckMate是一项随机3期试验，在名复发性SCLC患者中评估了nivolumab单药治疗与拓扑替康或氨柔比星的比较。数据显示，接受nivolumab治疗的患者总生存期为7.5个月，而接受化疗的患者为8.4个月（HR，0.86；95%CI，0.72–1.04；P=.11）。无论PD-L1水平如何，总生存期相似。nivolumab的缓解率为13.7%，而化疗的缓解率为16.5%。2名接受nivolumab的患者和3名接受化疗的患者发生治疗相关死亡。与化疗相比，接受nivolumab治疗的患者发生的3至4级不良事件更少（分别为14%和73%）。最近的一项比较有效性研究报告说，与紫杉醇或拓扑替康等其他治疗（3.8个月；95%CI，2.8-4.9）相比，nivolumab三线治疗的生存期更长（5.7个月；95%CI，3.5-8.0）；HR，0.63；95%CI，0.44–0.90）。nivolumab组的1年总生存率为28%，而其他治疗组为4%。

根据临床试验数据，NCCNSCLC专家组建议将nivolumab作为初始治疗后6个月或更短时间内复发患者的后续治疗选择，尽管FDA已撤回该适应症（有关详细信息，请参阅本节后续段落）。然而，不鼓励在atezolizumab或durvalumab维持时（作为一线治疗的一部分）疾病进展的患者使用nivolumab。没有数据表明，如果患者在使用免疫检查点抑制剂后出现进展，那么将其作为后续治疗是有效的。此前，专家组曾推荐nivolumab加ipilimumab作为一种选择，但该方案在1.版中被删除，因为联合方案*性更大且总生存期相同。

一项Ib期(KEYNOTE-)和一项2期(KEYNOTE-)两项研究的综合分析评估了pembrolizumab在83名可评估的复发性SCLC患者中的活性。该分析报告的反应率为19.3%，中位总生存期为7.7个月（95%CI，5.2-10.1）。PD-L1阳性患者的总生存期和反应率均较高。12%的患者发生3级或4级不良事件，两名患者死于治疗相关的不良事件（肺炎和脑炎）。根据1期和2期数据，NCCNSCLC专家组建议将pembrolizumab作为SCLC患者的后续治疗选择，无论PD-L1水平如何。

由于3期随机试验数据未显示总生存期改善，FDA已撤回nivolumab或pembrolizumab用于治疗复发性SCLC患者的适应症。然而，NCCNSCLC专家组仍建议某些患者使用这些药物。专家组认为nivolumab或pembrolizumab与其他后续治疗方案一样有效，有时甚至更好；nivolumab或pembrolizumab的*性也较小。此外，推荐作为SCLC患者后续治疗选择的大部分药物在这种情况下没有FDA适应症，但数据显示它们是有效的（参见本讨论中的其他后续治疗选择）。复发且之前未接受过免疫检查点抑制剂的局限期SCLC患者可能会受益于随后的nivolumab或pembrolizumab治疗。对于年更新（第1版），NCCNSCLC专家组将nivolumab或pembrolizumab的建议从3类修订为2A类。

免疫治疗药物，例如nivolumab和pembrolizumab，可能会导致独特的免疫介导的不良事件，而传统的细胞*性化疗则不会出现这种情况；因此，医疗保健提供者应了解潜在的免疫介导不良事件的范围，知道如何管理这些不良事件，并对患者进行有关可能的副作用的教育（参见NCCN免疫治疗相关*性管理指南，可在