中国是全球胃癌的高发地区。对于早期和部分局部晚期胃癌患者，手术是治疗的主要策略。然而，尽管患者接受了根治手术，仍有较高的复发风险。在术前给予新辅助治疗，则有助于提高手术治疗效果。随着免疫治疗的应用，免疫治疗在晚期胃癌中的应用价值逐步明确，同时，免疫治疗药物在更早期阶段胃癌，如术前新辅助治疗中的价值也在临床得到积极探索。本期，我们分享一例局晚期胃癌患者术前接受免疫治疗联合化疗作为新辅助治疗方案的临床病例。

病例提供者：医院陈路川、叶再生教授团队

医院胃肠外科副主任医师、医学博士

福建省医学会肿瘤分会青年委员会副主任委员

中国抗癌协会胃癌专业委员会青年委员会委员

国际胃癌协会（IGCA）会员

中国抗癌协会肿瘤支持治疗外科专业委员会委员

中国抗癌协会胃肠间质瘤专业委员会青年委员

中国抗癌协会整合肿瘤学专业委员会青年委员

中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会青年委员、微创解剖学组委员

中国医师协会外科分会胃肠间质瘤专委会青年委员

医院学会消化道肿瘤专委会青年委员

中国NOSES联盟委员

基本情况

一般资料：男性，55岁。

主诉：进行性吞咽困难3月余（目前仅进食半流质）。

胃镜：贲门-胃底癌侵及食道下段。

病理示：（贲门）低分化腺癌。

上消化道造影提示：贲门口粘膜中断，可见软组织肿块，对比剂通过呈分流状，向上累及食管下段约2cm，向下累及胃体，边缘及粘膜不规则破坏，对比剂通过缓慢、潴留。

CT：贲门胃底区胃壁不规则增厚，侵犯浆膜（脏层腹膜），浆膜层外表面不规则或结节状。病变向上累及腹段食管，向下累及胃体小弯侧，肝总A，腹腔A，胰腺后，肠系膜上A根部见多发肿大淋巴结，部分融合成团，较大者最大横截面积约2.4cmX3.2cm。

全身PET-CT：1.考虑胃癌侵及食管腹内段可能性大，请结合病理。2.胃贲门旁，小弯旁及腹腔干旁多发淋巴结转移。

基因检测：

PD-L1表达中抗体28-8、22C3、SP、SP检测阳性。CPS8.5%，Her-B2阴性。

诊断：食管胃结合部腺癌（cT4aN3M0Ⅲ期）。

治疗经过

第一阶段：术前新辅助治疗

治疗方案：考虑给予患者术前新辅助化疗+免疫治疗策略，具体方案为奥沙利铂+替吉奥+替雷利珠单抗，治疗4个周期。

CT：贲门胃底区胃壁不规则增厚与前相仿，侵犯浆膜（脏层腹膜），浆膜层外表面不规则或结节状。病变向上累及腹段食管，向下累及胃体小弯侧，肝总动脉，腹腔动脉，胰腺后、肠系膜上动脉根部见多发淋巴结部分较前退缩，现较大者最大横截面1.1cm×0.9cm。

不良反应：治疗前后血常规、生化、甲功、心肌酶谱检查均未见明显异常。

第二阶段：手术治疗

手术方案：.09.02在全麻下行“完全腹腔镜下根治性全胃切除（D2）+食道-空肠Roux-Y吻合术（改良overla术）”。

术中探查见：腹盆腔未见腹水，壁层腹膜，大网膜，小网膜囊，肝脏，脾脏，盆底腹膜未见明显转移，食管胃结合部见一浸润溃疡型肿物（BormannⅢ型），大小约5×4.5cm，肿瘤向上侵及齿状线，中心点距离齿状线约2.5cm，向下侵犯胃底，肿瘤侵及浆膜，胃的3.7.8a组淋巴结可见肿大，直径约0.6-0.8cm。

术后病理：（食管胃交界）部分区域粘膜缺失，粘膜层至浆膜外均可见纤维组织增生伴大量炎症细胞浸润，粘膜层可见泡沫样组织细胞聚集，未见明显肿瘤残留，符合重度治疗反应（PCR），脉管及神经未见明显侵犯。标本上、下切断未见癌。淋巴结51个未见转移癌。

病例总结

1.该患者为55岁男性，确诊为食管胃结合部腺癌（cT4aN3M0Ⅲ期）,于.05.25-.08.05以“奥沙利铂+替吉奥+替雷利珠单抗”方案化疗4周期，肿瘤较前缩小，有利于后边根治性手术的开展。

2..09.02患者在全麻下行“完全腹腔镜下根治性全胃切除（D2）+食道-空肠Roux-Y吻合术（改良overlap术）”，术后病理评效pCR。治疗期间，患者一般情况良好，无明显不良反应。

陈路川教授

医院胃肠肿瘤外科科主任

中国NOSES联盟副主席

福建省抗癌协会胃癌专业委员会主任委员

中国医师协会上消化道外科医师委员会副主任委员

中国抗癌协会胃癌专业委员会常务委员

中国抗癌协会胃癌专业委员会外科学组副组长

中国医师协会结直肠肿瘤NOSES专委会副主任委员

中国抗癌协会胃肠间质瘤专业委员会常务委员

医院胃肠肿瘤多学科综合治疗专家组组长

中国抗癌协会胃癌科普教育基地（福建）主任

专家点评

年CSCO胃癌诊疗指南指出，胃癌围手术期治疗在西方国家已经进行了许多研究，证实与单纯手术相比，这种治疗模式可以达到使肿瘤降期、提高R0切除率和改善整体生存，且不会增加手术并发症及死亡率。此外，也有多项来自亚洲各国基于D2手术的研究显示术前化疗显著提高肿瘤缓解率及R0切除率，安全性良好。指南推荐，对于Ⅲ期食管胃结合部肿瘤且适宜手术的患者，建议给予腹腔镜探查新辅助化疗+胃切除术D2+辅助化疗（ⅠB类证据）。

本病例中的患者为食管胃结合部腺癌Ⅲ期患者，结合指南推荐，可给予化疗联合方案。但近年来免疫治疗药物在胃癌患者中积累了越来越多的证据，疗效与安全性愈加明确。免疫治疗药物除用于晚期肿瘤外，还逐渐治疗线前移，在乳腺癌、肺癌、结直肠癌等多个肿瘤的新辅助、辅助治疗中也表现出了令人鼓舞的治疗价值。

对于本病例中的局晚期胃癌患者，所选用的术前新辅助治疗方案为：奥沙利铂+替吉奥+替雷利珠单抗，4周期。疗效评估显示，患者多个肿瘤转移淋巴结明显缩小，且安全性良好。在行根治性手术后，病理评价结果达到pCR。患者取得了较好的预后。这提示，免疫治疗在局晚期胃癌的新辅助治疗中，也具有很大的治疗价值值得挖掘。

我国自主研发的PD-1单抗替雷利珠单抗在胃癌围术期等更早期临床阶段的相关证据也在积极探索开展中，期待证据早日公布，惠及更多患者。

参考文献：

版CSCO胃癌诊疗指南。